信愿法师著述

　　病人　　　　　罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治愈，而且病程进展至死亡，已属不可避免，兹因病人已意识昏迷，或无法清楚表达意愿，乃由同意人　　　　　，依安宁缓和医疗条例第七条第三项之规定，同意在临终或无生命征象时，不施行心肺复苏术，包括：气管内插管、体外心脏按压、急救药物注射、心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸或其他救治行为。

　　同 　意 　人：

　　签　　　　名：

　　身 分 证 号：

　　住　　　　所：

　　与病人之关系：

　　中　　华　　民　　国　　　　年　　　　月　　　　日

　　附注：

　　安宁缓和医疗条例第七条条文：

　　不施行心肺复苏术，应符合下列规定：

　　一、应由二位医师诊断，确定为末期病人。

　　二、应有意愿人签署之意愿书。但未成年人签署意愿书时，得其法定代理人之同意。

　　前项第一款所定医师，其中一位医师，应具相关专科医师资格。末期病人意识昏迷，或无法清楚表达意愿时，第一项与第二款之意愿书，由其最近亲属出具同意书代替之。但不得与末期病人，于意识昏迷，或无法清楚表达意愿前，明示之意思表示相反。

　　前项最近亲属之范围如下：（一）配偶。（二）成人直系血亲卑亲属。（三）父母。（四）兄弟姐妹。（五）祖父母。（六）曾祖父母或三亲等旁系血亲。（七）一亲等直系姻亲。第三项最近亲属出具同意书，得以一人行之；其最近亲属意思表示不一致时，依前项各款先后定其顺序。后顺序者已出具同意书时，先顺序者如有不同之意思表示，应于安宁缓和医疗实施前以书面为之。

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