信愿法师著述

　　本人　　　　　　　因罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治愈，而且病程进展至死亡，已属不可避免，特依安宁缓和医疗修例第四条、第五条及第七条第一项第二款之规定，选择在临终或无生命征象时，不施行心肺复苏术，包括气管内插管、体外心脏按压、急救药物注射、心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸或其他救治行为。

　　立意愿人：

　　签　　　名：　　　　　　　　　　　　　身分证号：

　　住（居）所：　　　　　　　　　　　　　电　　话：

　　在场见证人一

　　签　　　名：　　　　　　　　　　　　　身分证号：

　　住（居）所：　　　　　　　　　　　　　电　　话：

　　在场见证人二

　　签　　　名：　　　　　　　　　　　　　身分证号：

　　住（居）所：　　　　　　　　　　　　　电　　话：

　　法定代理人：（本人为未成年人时，法定代理人请签署本栏）

　　签　　　名：　　　　　　　　　　　　　身分证号：

　　住（居）所：　　　　　　　　　　　　　电　　话：

　　医疗委任代理人：（由预立医疗委任代理人代为签署时，请签署本栏）

　　签　　　名：　　　　　　　　　　　　　身分证号：

　　住（居）所：　　　　　　　　　　　　　电　　话：

　　中　　华　　民　　国　　　　年　　　　月　　　　日

　　附注：

　　[1]安宁缓和医疗条例第四条规定：

　　末期病人得立意愿书选择安宁缓和医疗。

　　前项意愿书，至少应载明下列事项，并由意愿人签署：

　　一、意愿人之姓名、身分证号及住所或居所。

　　二、意愿人接受安宁缓和医疗之意愿及其内容。

　　三、立意愿书之日期。

　　意愿书之签署，应有具完全行为能力者二人以上在场见证。但实施安宁缓和医疗之医疗机构所属人员不得为见证人。

　　[2]安宁缓和医疗条例第五条规定：

　　二十岁以上具有完全行为能力之人，得预立意愿书。前项意愿书，意愿人得预立医疗委任代理人，并以书面载明委任意旨，于其无法表达意愿时，由代理人代为签署。

　　[3]安宁缓和医疗条例第七条规定：

　　不施行心肺复苏术，应符合下列规定：

　　一、应由二位医师诊断确为末期病人。

　　二、应有意愿人签署之意愿书，但未成年人签署意愿书时，应得其法定代理人同意。

　　前项第一款所定医师，其中一位医师应具相关专科医师资格。末期病人意识昏迷或无法清楚表达意愿时，第一项第二款之意愿书，由其最近亲属出具同意书代替之。但不得与末期病人于意识昏迷或无法清楚表达意愿前明示之意思表示相反。

　　前项最近亲属之范围如下：（一）配偶。（二）成人直系血亲卑亲属。（三）父母。（四）兄弟姐妹。（五）祖父母。（六）曾祖父或三亲等旁系血亲。（七）一亲等直系姻亲。

　　第三项最近亲属出具同意书，得以一人行之；其最近亲属意思表示不一致时，依前项各款先后定其顺序。后顺序者已出具同意书时，先顺序者如有不同之意思表示，应于安宁缓和医疗实施前以书面为之。

· 附件六、不施行心肺复苏术同意书（亲人代理） · 返回目录